（1）卒中肩痛分辨率高達(dá)34%-84%，常于卒中后1周-1月發(fā)病，嚴(yán)重影響患者康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，延長了患者的住院周期； （2）肩是一個(gè)靈活性大、活動(dòng)度大的關(guān)節(jié)，由7個(gè)關(guān)節(jié)組成結(jié)構(gòu)精密而又復(fù)雜，但穩(wěn)定性不足，因此容易發(fā)生損傷。
肩關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)特性 從肩關(guān)節(jié)的解剖基礎(chǔ)入手，詳細(xì)介紹了肩關(guān)節(jié)的功能及生物力學(xué)特點(diǎn)。 （1）肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：肱骨頭、肩胛骨。同時(shí)還有相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)：肩峰、喙突、肱骨頭大結(jié)節(jié)、股骨頭小結(jié)節(jié)、肩胛岡等是肌肉、韌帶附著點(diǎn)的重要標(biāo)志。 （2）肩袖的構(gòu)成其解剖特征：肩胛下肌、岡下肌、岡上肌、小圓肌四塊肌肉的肌腱部分在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)。肩胛下肌起自肩胛下窩，止于肱骨小結(jié)節(jié)；岡上肌起自岡上窩，止于肱骨大結(jié)節(jié)上部；岡下?。浩鹱詫赂C，止于肱骨大結(jié)中部；小圓?。浩鹱约珉喂峭鈧?cè)緣上2/3的背側(cè)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部。 （3）肩關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)中，喙肩韌帶起自肩峰前緣，向前下方走行，止于喙突后面，與肩峰、喙突共同構(gòu)成喙肩弓。限制肩關(guān)節(jié)向前方移位。 （4）肩關(guān)節(jié)周圍的滑囊結(jié)構(gòu)包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘等，受到摩擦、撞擊等慢性刺激或損傷而引起滑膜炎癥，滑膜充血、水腫、滲出增加，使滑囊腫脹、張力增加而產(chǎn)生劇烈的疼痛，甚至可造成周圍組織的粘連、滑囊內(nèi)的粘連、纖維性的閉鎖或者鈣質(zhì)的沉積。 肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴兩個(gè)方面：兩對力偶，肩胛骨穩(wěn)定性。 （1）冠狀面力偶：三角肌、岡上肌、小圓肌、大圓肌組成一對力偶，以平衡肩關(guān)節(jié)的外展與內(nèi)收，把肱骨頭包容在關(guān)節(jié)盂形成的槽中。 （2）水平面力偶：肩袖前方的肩胛下肌和后方的岡下肌圍繞著肱骨頭形成一對力偶，以平衡肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋，肩胛下肌和岡下肌壓縮可以把肱骨頭包容在關(guān)節(jié)窩的中央。 （3）肩胛骨的穩(wěn)定，上斜方肌上提肩胛骨，中斜方肌內(nèi)收肩胛骨，下斜方肌下降肩胛骨。前鋸肌肩胛骨緊貼胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌過度激活，中、下斜方肌和前鋸肌控制能力變?nèi)酢?/span> 正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)當(dāng)上肢外展時(shí)，肱骨運(yùn)動(dòng)與肩胛骨外旋的角度比為2：1肌張力正常時(shí)，整個(gè)運(yùn)動(dòng)模式平穩(wěn)有規(guī)律地進(jìn)行，如果沒有肩胛骨的旋轉(zhuǎn)，上肢不能完成外展或舉過頭頂。 腦卒中肩痛的類型 結(jié)合臨床病例，講解腦卒中肩痛的類型，包括：肩關(guān)節(jié)半脫位、撞擊綜合征、肩手綜合征、關(guān)節(jié)囊炎、痙攣和攣縮、臂叢神經(jīng)損傷等。 （1）肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位普遍發(fā)生于腦卒中后軟癱期患者坐起時(shí)，其本身并不引起疼痛，但極易引起損傷?？煞譃槿悾合路矫撐唬憩F(xiàn)為肩胛帶張力喪失或提肩胛肌主動(dòng)活動(dòng)喪失，導(dǎo)致肩胛帶下垂，尤其是前鋸肌喪失了上提關(guān)節(jié)盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩關(guān)節(jié)向下傾斜，從后面觀察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內(nèi)收明顯，較健側(cè)低，肩胛骨胸壁緣被拉離胸壁，成為 “翼狀”肩胛骨；前方半脫位，肱骨過分伸展和內(nèi)旋，肱骨頭相對關(guān)節(jié)盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋后；上方半脫位，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，神經(jīng)張力增高，頸區(qū)增高的張力上提了鎖骨和肩胛骨，而軟癱的軀干肌不能從下面對抗肩胛帶的上提，關(guān)節(jié)盂、肩峰和鎖骨被拉向上，離開肱骨頭，癱瘓臂的重量阻礙了肱骨頭的附屬運(yùn)動(dòng)。
（2）肩撞擊綜合征
腦卒中后患側(cè)肩胛骨肱骨運(yùn)動(dòng)規(guī)律喪失，肱骨外旋不充分，肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分?；贾粍?dòng)抬起，肩胛骨旋轉(zhuǎn)有一個(gè)延遲過程，肩峰和肱骨頭之間的結(jié)構(gòu)受到兩個(gè)堅(jiān)硬骨質(zhì)的機(jī)械性擠壓，被擠壓的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂等。
（3）肩手綜合征 肩手綜合征又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良障礙或I型復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征（CRPS），分為三個(gè)時(shí)期： 第I期：患者的手非常突然地水腫，且很快發(fā)生運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限，水腫主要出現(xiàn)在手背，手的顏色呈橘紅色或紫色，特別是當(dāng)手處于下垂體位時(shí)手有微熱及潮濕感，患側(cè)肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，特別是前臂被動(dòng)旋后受限明顯，腕關(guān)節(jié)背屈受限更為顯著。做被動(dòng)，背屈時(shí)有明顯疼痛感。常持續(xù)3-6月。若積極治療，常?？筛纳瓢Y狀，并控制其發(fā)展。未經(jīng)治療則有些很快轉(zhuǎn)入第Ⅱ期。 第Ⅱ期：肩痛、運(yùn)動(dòng)障礙、手的水腫減輕，血管運(yùn)動(dòng)性變化，如皮膚的濕度增高和發(fā)紅，幾乎每位患者均有殘存。患手的皮膚和肌肉明顯萎縮、手指呈爪型。X線可見骨質(zhì)疏松。治療困難。 第Ⅲ期：水腫和疼痛完全消失，未經(jīng)治療，手的活動(dòng)能力永久喪失，造成永久性后遺癥，成為固定的特征性畸形手。 （4）關(guān)節(jié)囊炎 關(guān)節(jié)囊炎，又稱作凍結(jié)肩，一般由制動(dòng)、滑膜炎、關(guān)節(jié)組織代謝性變化引起，表現(xiàn)為肩痛、外旋＜20°，外展＜60°。 （5）其他 痙攣引起的肩痛，痙攣程度增加后，軟組織變短，短縮肌肉過度募集，牽張反射增強(qiáng)，惡性循環(huán)，關(guān)節(jié)軟組織攣縮。 卒中后臂叢神經(jīng)損傷亦可引起肩痛，可通過肌電圖檢查鑒別。 總結(jié) 早期：肩關(guān)節(jié)半脫位，肩袖損傷，復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征第一型較常。 痙攣期：撞擊綜合征、關(guān)節(jié)囊炎、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征第Ⅰ型較常見。 早期：健康宣教、體位擺放、肩關(guān)節(jié)保護(hù)與支持、正確的體位轉(zhuǎn)移與護(hù)理、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持, Brunstrom技術(shù)對稱性訓(xùn)練的早期應(yīng)用，肩胛帶PNF技術(shù)的早期應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下肩部精準(zhǔn)注射尤為重要。 痙攣期：牽伸技術(shù)、肉毒毒素注射技術(shù)、沖擊波治療技術(shù)可起到很好的治療作用。在不同的階段不同的時(shí)期，合理、正確、個(gè)性化選擇康復(fù)治療技術(shù)，對卒中肩痛的預(yù)防與發(fā)生及癥狀控制、功能的出現(xiàn)至關(guān)重要。
（1）卒中肩痛發(fā)生的主要原因
（2）偏癱肩痛的系統(tǒng)管理措施
